当クリニックは完全予約制です

診察予約メールフォームより送信をお願いいたします。
後ほど当院よりご連絡差し上げます。

当クリニックでは主治医様のご希望により、飼い主様とともに紹介獣医師様も当院での眼科診療に参加いただける診療形態となっております。
また適切な診断に基づき、主治医様とともに出来得るベストな眼科治療を行うことを心がけております

また、FAXでの診察予約も受付ております。
下記診察予約申込書PFDボタンよりPDFをダウンロードして頂き、印刷して必要事項をご記入の上
FAX【06-6151-3492】までFAX送信お願い致します。

診察予約申込書PDFダウンロード

当院へのご予約は主治医様からのご紹介が必要です

初めての診察をご希望の方は、
下記カレンダーの○印がご予約可能日となります。

土曜日は再診のみの診察となります。初めての診察ご予約は「平日」に限りますので予め御了承下さい。

予約空き

2020年7月
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2020年6月

診察をご希望の方は下記フォームよりご予約下さい

※眼科診察は時間がかかることが多いため、予約した時間にお呼び出来ないこともあります。
時間に余裕を持ってご来院ください。

眼科診察ご希望の方は下記の項目をご記入の上、送信して下さい。
追ってどうぶつ眼科専門クリニックよりご返信致します。
は入力必須項目になります。
※文字化け等起こる可能性がありますので、必ずJavascriptが動作しているPC等で送信して下さい

緊急性の有無(主治医様のご判断)
罹患眼の痛みの有無
※ 休診日のお知らせ
希望日
令和  年  月  日 

※最短初診枠は上記カレンダーからご確認の上、希望日の入力をお願いいたします。

当院受診歴の有無
予約日確認

すでに当クリニックに飼い主様よりご連絡頂いており、その予約日が当クリニックで確定している場合のみ、【予約日確定済み】にチェックを入れて下さい。それ以外は【予約日未確定】にチェックを入れて下さい。

初診申し込みの際の予約日時の連絡方法

(この場合、飼い主様に当クリニックから予約確認の連絡がございますことを事前にお伝えください)

貴院名
先生のお名前
住所

都道府県
市区町村
丁目番地
主治医様メールアドレス
TEL
FAX
携帯電話
検査当日の連絡

※診断書の発行には1週間程度要します
一般血液検査、胸部レントゲン等が
必要な場合(術前検査等)
飼い主様氏名
飼い主様住所

都道府県
市区町村
丁目番地
飼い主様固定電話
飼い主様携帯電話
飼い主様メールアドレス

※任意、パソコンアドレスに限ります
来院予定者
 
動物の名前
動物生年月日
西暦  年  月  日  
動物種類

動物品種
動物性別
体重
kg
現在使用の点眼薬
既往歴
どうぶつの性格


性格について追記が有りましたら下記にご記入お願い致します。
例) 病院では毎回口輪をしていますが、家では大人しく点眼できます など
紹介病院様側での眼圧検査
お持ちの眼圧計

眼圧(数値mmHg)
右 mmHg  未実施
眼圧(数値mmHg)
左 mmHg  未実施
シルマー涙試験(数値mm/分)
右 mm/分  未実施
シルマー涙試験(数値mm/分)
左 mm/分  未実施
視覚の有無
右   あり   なし   未実施
視覚の有無
左   あり   なし   未実施
目の症状と期間や現在の治療について(詳しく)
仮診断名
紹介理由

メールでの治療方針のご相談について

当クリニックでは、不正確な診断と治療に至る危険性があることから、ご紹介なしで主治医様で得られた診察所見のみでの患者様の診断や治療方針のご相談は、原則受け付けておりません。
やむを得ない理由で未紹介の患者様またはお悩みの病気のご相談をいただく際には、ご相談のうえ、有料でのコンサルタントはさせていただくことがございます。コンサルタントご希望の場合はinfo@vosc.usまでご連絡ください。